承接上週 A 型肝炎的主題，今天要介紹的是 B 型肝炎。
🦠 B型肝炎 (Hepatitis B)
B 型肝炎是由 B 型肝炎病毒引起的感染，主要藉由血液、體液和母子垂直傳染。感染後會出現疲倦、食慾不振、噁心嘔吐、黃疸等病毒性肝炎症狀，臨床上會進一步抽血檢查，以確認症狀的真正病因。
B 肝和 A 肝最大的不同是會有慢性肝炎的風險，主要是因為 B 肝病毒為不完全雙股 DNA病毒，在進入細胞後脫去外殼，DNA 藉由聚合酶修補成完整的共價閉合環狀DNA(cccDNA)，隨後轉錄、轉譯、組裝出新的病毒。若感染時免疫系統無法第一時間清除病毒產生抗體，cccDNA 便會殘留在細胞內，日後若免疫力下降，cccDNA 就會再度活化複製病毒，現行藥物也無法清除 cccDNA。
感染的年紀會和預後有很大的關係。成年人感染後，免疫系統會迅速啟動，很快就會出現臨床症狀，約有 95% 的病患可消滅病毒產生抗體，僅有 5% 會進展成慢性肝炎。嬰幼兒感染後，因為免疫系統尚未發展成熟，幾乎不會出現症狀，病毒安穩複製，最終導致慢性 B 肝帶原。
🦠 檢驗
對於判讀 B 型肝炎，最重要的包括表面抗原(HBsAg)、表面抗體(anti-HBs)、核心抗體(anti-HBc)。第一步先判斷 HBsAg，陽性代表有感染，此時由 anti-HBc 的種類判斷是急性或慢性感染，隨後以 e 抗原(HBeAg)、血中 HBV DNA 含量、肝指數 ALT 來決定後續是否用藥，以及治療時間。
HBsAg 陰性代表沒被感染，接著以 anti-HBs 判斷是否有保護力：陽性代表有保護力，基本上就不怕被感染了，此時可藉由 anti-HBc 確定是保護力是由接種疫苗產生，還是先前感染痊癒產生；陰性代表沒有保護力，這時候就建議趕快去打疫苗吧。檢驗數值詳細的內容就再參考表格。
💊 藥物治療
慢性 B 肝的治療分為注射的干擾素和口服抗病毒藥物，其中口服藥物因較高的順從性和較低的副作用，成為臨床上的主流。口服藥物皆為核苷酸類似物(nucleoside analog)，藉由反轉錄酶嵌入到病毒 DNA 序列中，以終止其複製。過去常見的 lamivudine、adefovir 等藥物，因為容易產生抗藥性，限制了臨床應用。目前常用的藥物包括不易產生抗藥性的 entecavir、tenofovir。
Entecavir (ETV) 為 guanosine analog，一天一次空腹服用，使用劑量依據是否對老藥產生抗藥性和肝臟是否代償不全決定。ETV 主要藉由腎臟排除，腎功能不全者應調降劑量或服用頻次，常見副作用為頭暈頭痛、噁心嘔吐。
Tenofovir 為 AMP analog，原型藥物無法被腸胃吸收，因此目前使用的為酯類型式的 prodrug，吸收後於體內水解出有活性的 tenofovir，酯類型式包括 TDF 和 TAF。
較早研發出的 TDF 在血漿中的半衰期極短，還來不及進到細胞中就容易被水解，因此需使用較大劑量 (300mg/tab) 以確保抗病毒效果。但也導致藥物容易擴散至其他器官，如腎臟、骨骼等，造成腎功能下降、骨密度下降等不良反應。不過 TDF 最大的優勢是服藥不受飲食影響，且用於孕婦具有較高的安全性。
TAF 針對了 TDF 的缺點進行修改，TAF 具有高度的蛋白結合率，且其酯類型式不易在血漿中就被水解，而是進到細胞中才被酵素水解，因此僅需要低劑量 (25mg/tab) 即可產生足夠的抗病毒效果，大副降低 TDF 的不良反應風險。唯獨可惜的是 TAF 是 P-gp 的受質，因此需留意相關的藥物交互作用。另外，TAF 目前用於失償性肝硬化和孕婦的資料有限。
💊 治療時間
相對於干擾素約 1 年的療程，B 肝口服藥物的治療大多需要長期服用，停藥後有很高的機率復發。目前美國肝病研究學會 AASLD 是根據 HBeAg、ALT、肝硬化程度來決定服藥時間：HBeAg(+)的病患，需服用至 HBeAg 轉陰性後，再服用至少 1 年的鞏固治療；HBeAg(-) 的病患，則需服用至 HBsAg 轉陰性，但臨床上幾乎無法達到此治療目標，因此實務上大多會治療 2 年，期間連續 3 次檢測不到 HBV DNA (每次間隔 6 個月) 時才考慮停藥。
不論是達到治療目標後停藥，或是尚未需要用藥的病患，都應該定期回診監測肝功能和相關的抗原抗體，這樣可在病情復發的第一時間就接受治療，以免造成肝功能惡化。
一個不小心就打了快兩千字，感謝看到文章最後的各位……
參考資料：
📋藥物仿單、Uptodate、Micromedex
📋Uptodate : Hepatitis B virus : Overview of management、Screening and diagnosis in adults
📋美國肝病研究學會 AASLD 2018 Hepatitis B Guidance
📋衛福部 B 肝治療手冊 (2023.10 修訂版)