今天要介紹的主題是腸胃科最常處方的胃藥，氫離子幫浦抑制劑(Proton pump inhibitors，PPIs)。
💊 藥理機轉
PPIs 在腸道被吸收後進入胃部壁細胞，在壁細胞的酸性環境下活化，和 H+/K+-ATPase 以共價鍵結合，不可逆的抑制胃酸分泌。雖然半衰期僅有 1-2 小時，但因為其作用是不可逆的，可長時間維持抑制作用，所以大部分狀況下僅需一天服用一次即可。但由於僅有活化的氫離子幫浦會被抑制，因此 PPIs 需連續服用 4-5 天才能達到最佳的胃酸抑制作用。
PPIs 廣泛應用於各種胃酸過多疾病，包括胃食道逆流 GERD、消化道潰瘍 PUD、NSAIDs 引起之潰瘍、胃泌素瘤(如 Zollinger-Ellison syndrome)，以及併用抗生素治療幽門螺旋桿菌感染 H. pylori infection。
💊 劑型設計
所有的 PPIs 皆為 prodrugs 且不耐酸，為了避免藥物在尚未吸收時就被胃酸活化代謝，因此都會設計成腸溶劑型。大致可分為以下三種：
💊 腸溶膜衣錠(Pantoloc、Pariet)：腸溶包衣包覆在錠劑表層，不可管灌。
💊 腸溶微粒錠劑(Nexium、Takepron)：將腸溶包衣的小球製成錠劑，可以加水攪拌溶解後服用。
💊 腸溶微粒膠囊(Losec、Dexilant)：將腸溶包衣的小球裝在一般膠囊殼內，可以打開膠囊服用小球。
在此稍微介紹一下 Dexilant，其劑型為 dual delayed release fomulation，裡面裝有兩種不同 pH 值下溶解的腸溶小球：一種在 pH = 5.5 (近端小腸)釋放、另一種在 pH = 6.75 (遠端小腸)釋放，因此可產生兩個波峰濃度(分別在服藥後 1-2 小時和 4-5 小時出現)。相較於其他 PPIs 在經過半天後可能就無法維持抑制作用，Dexilant 在維持胃中 pH > 4 的時間上優於其他 PPIs，因此在部分需要 BID 服用藥物的重症病人，Dexilant 僅需 QD 即可達到同樣的藥效。
💊 效力比較
PPIs 的胃酸抑制效力以 omeprazole 為標準進行比較，稱為 omeprazole equivalent (OE)：
esomeprazole 20mg = OE 32mg
pantoprazole 40mg = OE 9mg
rabeprazole 20mg = OE 36mg
lansoprazole 30mg = OE 27mg
dexlansoprazole 30mg = OE 50-60mg
由上述比較可看出，pantoprazole 的效力相對較弱，一部分研究也指出應使用效力較強的 PPIs，增加 H. pylori 的治療成功率。不過在 GERD 或 PUD 的治療上，胃酸抑制的效力強弱和療效似乎沒有太密切的關聯，所有的 PPIs 在標準劑量下視為相同療效。
💊 交互作用
PPIs 的交互作用分為兩部分來探討，一個為強力的胃酸抑制，導致部分需要胃酸幫助吸收的藥物療效下降，包括 azole 類抗黴菌藥物、部分的 C 肝藥物、HIV 藥物等，此時兩藥應間隔時間服用、甚至是禁止併用。
另一個則是 CYP2C19 的競爭性抑制了，包括最常被討論的 clopidogrel，由於 clopidogrel 需要 CYP2C19 代謝活化，併用 PPIs 會導致其抗凝血效果下降。其中 omeprazole、esomeprazole 抑制 CYP2C19 的效果較強，使用 clopidogrel 的病患應避免併用上述兩藥，可改用其他的 PPIs。
參考資料：
📋藥物仿單、Uptodate、Micromedex
📋Uptodate : Proton pump inhibitors Overview
📋Journal of Gastroenterology and Hepatology : Management of Helicobacter pylori infection
📋Clinical Gastroenterology and Hepatology : Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency